Prof. MUDr. Jan Starý, DrSc. - pediatr

07.02.2011 09:56 | Michaela Lejsková

 

 

 

"Transplantací kostní dřeně mohou být léčeny děti i s jinými zhoubnými nádory než leukemií." Prof. MUDr. Jan Starý, DrSc.

 

 

 

 

 

Setkání s profesorem Janem Starým*, přednostou Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, může být pro vás, milé čtenáře, nejen nahlédnutím za oponu oboru pediatrie a hematologie, kterému se pan profesor věnuje. V rozhovoru podrobně otevíráme počátky a současný stav výzkumu léčby dětské leukemie. S panem profesorem se dostáváme blíže ke statistikám a možnostem dnešní medicíny, i k tomu, jaká je vůbec problematika výzkumu a léčby a jak klíčová je mezinárodní spolupráce. Zjistíme nejen, že se jeden bez druhého neobejdeme a že pokrok v oblasti medicíny jde ruku v ruce se zájmem a podporou právě nás, široké veřejnosti, ale i to, v jakém směru se může každého z nás dotýkat.

 

Pane profesore, obor, kterému se zde v Motolské nemocnici věnujete, je hematologie a dětská onkologie. Přiblížil byste mi, prosím, více specifika tohoto oboru?

Hematologie je obor, který se zabývá nemocemi krve. Jsou to nemoci nezhoubné, jako třeba chudokrevnost, a zhoubné, jako je leukemie. Zabýváme se transplantací kostní dřeně dětem s leukemií, se selháním kostní dřeně, a transplantujeme ji i dětem s některými vrozenými poruchami obranyschopnosti či metabolickými vadami. Dětská onkologie se věnuje léčbě zhoubných nádorů, jejichž je leukemie nejčastějším zástupcem. Transplantací kostní dřeně mohou být léčeny děti i s jinými zhoubnými nádory než leukemií. Oba obory mají tak řadu styčných ploch a je logické jejich spojení v pediatrii, kde je naštěstí nádorových onemocnění ve srovnání s dospělými málo.

 

Je také faktem, že nemocnice Motol je jediná v republice, která léčí těžké případy dětí postižených tímto onemocněním?

Děti s nemocemi krve a leukemií jsou v České republice léčeny v dětských klinikách osmi velkých nemocnic – v Ostravě, Olomouci, Brně, Hradci Králové, Ústí nad Labem, Plzni, Českých Budějovicích a v Praze-Motole. Některé raritní diagnózy jsou soustředěny do ještě menšího počtu nemocnic. Děti s ostatními zhoubnými nádory jsou léčeny pouze v Praze a Brně, kde se také provádí transplantace kostní dřeně. Motolská nemocnice je jediné pracoviště, kde se provádí u dětí transplantace kostní dřeně od nepříbuzných dárců.

 

Jak dlouho se specializujete na tento obor?

Od začátku osmdesátých let, takže třicet let. V rámci tohoto oboru jsem se vždy nejvíce zabýval dětmi nemocnými leukemií a dětmi, které potřebují transplantaci kostní dřeně.

 

V jakém stadiu je aktuálně výzkum léčby dětské leukemie?

Dětská leukemie má několik podob, které nejsou úplně totožné s tím, co se rozumí leukemií u dospělých, byť název je stejný. Nejčastější dětskou leukemií je akutní lymfoblastická leukemie. Pojem akutní se používá od dvacátých let minulého století, kdy lékaři nevěděli jak tuto nemoc léčit a pacienti rychle umírali. Naproti tomu i před sto lety žili lidé s chronickou leukemií několik let. Pojem leukemie znamená v překladu bílá krev v důsledku zvýšeného počtu bílých krvinek. Není-li léčena, je to stoprocentně smrtelná nemoc.

 

Smrtelná nemoc, která se naštěstí dnes dá už úplně vyléčit. Kdy začali lékaři a vědci poprvé nacházet metody léčby?

Mluvím-li o dětech, tak do začátku šedesátých let minulého století se nepodařilo vyléčit nikoho. Cytostatika, která potlačovala nadměrné bujení leukemických buněk, byla používána od padesátých let, ale nepanovala představa, že by dokázala někoho vyléčit, spíše o něco prodloužit život. Zlomilo se to počátkem šedesátých let v Nemocnici sv. Judy v Memphisu, kde lékaři použili v léčebném schématu celou řadu do té doby známých cytostatik. Nazvali to „totální léčbou“ leukemie. Označili ji římskou číslicí jedna a pro zajímavost, dnes léčí děti podle studie číslo devatenáct. Takže za těch čtyřicet pět let vzniklo 19 studií.

 

Jaké byly první úspěchy léčby?

U většiny léčených dětí dostali nemoc pod kontrolu. Tomu se říká remise – vymizely známky nemoci z krve a klinicky byly děti bez potíží. Prakticky u všech dětí se ale leukemie za několik měsíců nebo let znovu vrátila (návratu nemoci se říká relaps) a ty děti zemřely. Vyléčit se podařilo 10 % dětí. To byla první informace o tom, že se dá nemoc vyléčit, nicméně 90 % dětí zemřelo.

 

To je sice úspěch, ale stále vysoké procento úmrtnosti. Na co tehdy lékaři přišli? Že je nutné radikálně změnit postup léčby?

Celá řada z léčených dětí zemřela na leukemii, která postihla mozek. V polovině šedesátých let lékaři zjistili, že existuje bariéra mezi krví a mozkem, kterou dokážou překonat leukemické buňky, ale nikoliv léky. Tak začali tu bariéru obcházet. Začali dávat některé léky přímo do mozkomíšního moku a začali preventivně ozařovat mozek. Zvýšili tak počet vyléčených na 30 % a tento léčebný přístup se rozšířil do řady zemí světa.

 

Léčba se zdá sice účinná, ale velmi agresivní. Souvisela s léčbou nějaká vedlejší rizika, bylo nějaké ALE?

Tato otázka je na místě. To ALE bylo v tom, že se trošku přestřelilo s dávkou záření a s odstupem času se začaly projevovat nádory vyvolané ozářením mozku. U malých dětí záření ovlivňovalo kognitivní funkce mozku, což jsou schopnosti abstraktního a logického myšlení.

 

Jak se tehdy lékaři k tomuto zjištění postavili?

V té době přišel profesor Riehm ze Západního Berlína s myšlenkou, že více léčby pro děti s leukemií je lépe a začal léčit děti do té doby nepoznaně intenzivně. Ve srovnání s americkým léčebným protokolem byl daleko agresivnější. To mělo za následek, že mu v prvních letech 10–15 % dětí umíralo ne na leukemii, ale na komplikace léčby. V té době byla podpůrná léčba (léčba antibiotiky, transfuzemi) ještě v plenkách.

 

Zní to jako šílený pokus. Skutečně mu dal někdo pravomoc tento způsob používat?

Etická komise mu to povolila, protože se vědělo, že 70 % dětí s leukemií zemře. On přišel s touto myšlenkou účinnější léčby a odůvodnil ji pokusy na zvířatech. Přesvědčil etickou komisi, že výsledky budou lepší. V prvních letech s tím měl problémy. Nicméně přes to přese všechno se mu koncem sedmdesátých let podařilo přesvědčit, že jeho výsledky jsou lepší, než výsledky léčby kdekoliv jinde na světě, podařilo se mu získat pro tuto myšlenku další kolegy a dokázal vyléčit 60 % nemocných dětí. Prokázal tak, že leukemie je vyléčitelná nemoc u více než poloviny dětí.

 

Co se od té doby dělo v oblasti výzkumu léčby dětské leukemie?

Od té doby uplynulo třicet let, výsledky léčby se dále lepšily a jeho koncept „více léčby je lépe pro dětskou leukemii“ zvítězil. Převzalo jej mnoho zemí světa včetně nás. Dneska léčíme děti stále intenzivně, ale odlišně podle stupně rizika. Lepší léčba zatím bohužel není. Alternativní způsoby léčby nejsou schopny nahradit tuto velmi agresivní, ale velmi účinnou a úspěšnou léčbu. Dnes jsme s ní schopni vyléčit 85 % dětí, což je úžasné, když si vezmete, že v roce 1961 všechny děti na leukemii do jednoho zemřely. Pořád nám umírají 2–3 % dětí na komplikace léčby a vždycky umírat budou, dokud budeme léčit nedokonale, čili cytostatiky, a budeme tak ještě léčit dlouho, protože lepší léčba není. Všechny nové léky se ukazují méně účinné než tato léčba. Nejsou schopny tuto léčbu nahradit.

 

Kdy nejčastěji se projevuje leukemie u dětí?

Dětská leukemie má vrchol výskytu v pěti letech života.

 

Je potřeba vyléčené děti sledovat preventivně celý život?

My je sledujeme zhruba deset let po skončení nemoci. Pravděpodobnost toho, že by se leukemie vrátila déle než pět let od diagnózy, je velmi malá. Naprostá většina vyléčených dětí žije normální život. Pokud je k tomu nevede nějaký zdravotní důvod, nekomplikujeme jim životy tím, že bychom je zvali na formální kontroly, ale posíláme jim jednou za dva roky dotazníky, kde zjišťujeme potřebné údaje k tomu, abychom věděli, jak se jim daří. Naprostá většina má dokončené vzdělání, práci, která je zajímá, někteří z nich již mají vlastní děti.

 

To znamená, že ačkoliv v menším procentu, tak léčba může zanechat také trvalé následky?

Někdy může například dojít k poškození velkých kloubů a vzniká předčasná artróza. Výjimečně to může skončit i totální endoprotézou v mladém věku. Což toho člověka handicapuje. Jsou to výjimky, ale jsou.

 

Jaká rizika pro pacienta jsou spojená s transplantací kostní dřeně?

Přesto, že pacienta transplantujete, nemusí se zvládnout zhoubný nádor, který se může vrátit i po transplantaci. Z vedlejších účinků transplantace je zvláště jeden, který nedokážeme zatím odstranit a tím je porucha plodnosti a to platí jak pro chlapce, tak pro děvčata. Některé léky poškodí pohlavní orgány ve smyslu zničení pohlavních buněk, nikoliv hormonů. S tímto se medicína zatím neumí účinně vypořádat.

 

Jaká jsou rizika pro dárce? Jak vůbec darování kostní dřeně probíhá?

Kostní dřeň se daruje tak, že v narkóze je odebráno z hřebene kyčelní kosti několika vpichy několik set mililitrů dřeňové krve. Říkám dřeňové krve, protože to je vždy krev smíšená s buňkami kostní dřeně. Kostní dřeň je velmi dobře zásobena krevními cévami, takže se vždy naberou nejen krevní buňky, ale i krev. Dárci se přibližně do šesti týdnů plně obnoví krvetvorba. Celkové riziko je jen to, jaké je u každé narkózy a pak pár dní cítí dárce bolesti v místě odběru.

 

Soudíte, že je dostatek dárců kostní dřeně?

Optimálním dárcem je sourozenec nemocného dítěte. Pravděpodobnost nalezení vhodného dárce mezi sourozenci je 25 %. Při malém počtu dětí v českých rodinách nacházíme dárce v rodině jen pro 15 % našich pacientů. Pro ostatní musíme hledat v registrech nepříbuzných dárců. Dárců ve světě je asi 12 milionů, v České republice asi 70 tisíc ve dvou registrech. Což je dostatečný počet, aby nalezlo vhodného dárce více než 80 % našich pacientů.

 

Může se stát, že se dárce nenajde vůbec?

Ano, i to se stává.

 

Je dárcovství kostní dřeně přímo závislé na krevní skupině?

Dárce kostní dřeně může mít jinou krevní skupinu, než má pacient. Když máme více dárců připadajících v úvahu, tak zohledníme krevní skupinu.

 

I přesto, že se způsob léčby posunul na velmi vysoké procento úspěšnosti, pochopitelně stále intenzivně pracujete na jejím zdokonalení. Jak vlastně výzkum probíhá?

Nejsme nadšení tím, jakým způsobem pacienty léčíme. Sama jste se zděsila nad tím, že panu profesorovi Riehmovi v sedmdesátých letech umíralo 10–15 % dětí na léčbu a ne na nemoc. V současnosti je to podstatně méně, ale stále výjimečně umírají děti na komplikace léčby. Musíme být velmi opatrní, a nemůžeme s dětmi experimentovat. Optimalizovat léčbu můžeme pouze tehdy, pokud léčíme velké množství pacientů stejným diagnostickým a léčebným postupem. Tomu se říká klinická studie. K hodnocení výsledků je třeba do studie zařadit dostatečný počet pacientů. V naší republice onemocní ročně leukemií přibližně 100 dětí. Ostatními nádory onemocní ještě méně dětí. Abychom získali potřebnou zkušenost, musíme však léčit co nejvíce dětí. Proto v dětské onkologii existuje velmi úzká mezinárodní spolupráce. Díky tomu jsme mohli změnit léčebné schéma a začít léčit novou metodou, kterou jsme začali v České republice aplikovat v prosinci 2010.

 

Mezinárodně spolupracujete přesně s kým?

Léčíme společně s kolegy z Německa, Rakouska, Švýcarska, Izraele a Austrálie. Máme společný diagnostický přístup, databázi, léčbu, společně analyzujeme výsledky. Do tohoto léčebného postupu začleníme ročně přibližně tisíc dětí.

 

Zde ovšem narazíme na jednu z problematik, což je otázka peněz, protože jak jste již říkal, léčba je velmi drahá.

Léčba nekomplikované leukemie stojí řádově několik set tisíc korun. Léčba komplikované leukemie, vyžadující transplantaci, stojí několik milionů korun. Právě díky značným nákladům se u nás začalo takto léčit až v polovině osmdesátých let a naše možnosti se významně zlepšily až v devadesátých letech.

 

Kde na tuto léčbu a rozvoj získáváte prostředky?

Kdybychom neměli různé sponzory nebo nadace, tak bychom na to neměli.

 

Stát tuhle problematiku nezohledňuje?

Stát (zdravotní pojišťovny) hradí pouze standardní léčbu. Nedá nám však peníze na to, abychom se zúčastnili takovéto studie. Toto se snažíme změnit a přesvědčit ministerstvo zdravotnictví, aby nás finančně podpořilo, abychom se takových studií mohli zúčastnit bez závislosti na tom, že od někoho vyprosíme prostředky. Jedna z nadací, která nás podporuje je Kapka naděje pod vedením Venduly Auš Svobodové. Jsme jí velmi vděčni.

 

Jak si udržujete psychiku při tak náročné práci v prostředí, které je pro
mnoho lidí neúnosné, a jak to vůbec jde ustát celé ty roky?

Tím, že jsem v jednom kole. Žene mě dopředu nepřetržitý pokrok v medicíně, snaha s ním držet krok a poskytnout svým pacientům nejlepší péči. Tím, že vidím, jaké naše práce nese ovoce – výsledky léčby se stále zlepšují a stále vice pronikáme k podstatě chorob.

 

Děkuji za rozhovor.

 

Text: Michaela Lejsková

Foto: Archiv prof. J. Starého

 

* Profesor MUDr. Jan Starý, DrSc. se narodil 18. 5. 1952. Vystudoval Fakultu dětského lékařství Univerzity Karlovy v Praze.

V kandidátské a doktorské disertační práci a habilitační práci se zaměřil na problematiku diagnostiky a léčby dětské leukemie a transplantace kostní dřeně. V roce 1976 začal pracovat na II. dětské klinice Fakultní nemocnice Motol. Vzestup úrovně poskytované péče a pevné vazby na specializované laboratoře jsou také jeho zásluhou. Dětské hematologii se věnuje od roku 1981 a od roku 1988 stojí v čele Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a FN Motol v Praze.

Profesor Jan Starý je členem Mezinárodní společnosti pro dětskou onkologii SIOP, členem evropské pracovní skupiny pro diagnostiku a léčbu myelodysplastického syndromu u dětí EWOG-MDS (European Working Group of Myelodysplastic Syndrome in Childhood), předsedou Pracovní skupiny pro dětskou hematologii České republiky,vědeckým sekretářem České hematologické společnosti České lékařské společnosti, dále členem mezinárodní pracovní skupiny pro diagnostiku a léčbu dětské leukemie I-BFM-SG a členem vědecké rady UK 2. LF.

Absolvoval řadu zahraničních studijních pobytů v západoevropských zemích i v USA. Byl odpovědným řešitelem pěti grantových projektů Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví.

21. listopadu 2006 předala ministryně školství Miroslava Kopicová MUDr. Starému „Cenu ministryně za výzkum v roce 2006“.

18. prosince 2006 ministr zdravotnictví MUDr. Tomáš Julínek, MBA, předal v Hrzánském paláci Cenu ministra zdravotnictví za výzkum a vývoj v rámci řešení projektů IGA za rok 2006 profesoru MUDr. Janu Starému, DrSc., za projekt „Časná odpověď na léčbu jako nejvýznamnější prognostický faktor dětské akutní lymfoblastické leukemie v nové mezinárodní léčebné studii“.

Publikoval přes sto prací v oboru dětské hematologie a jeho články jsou citovány vědci v nejprestižnějších časopisech. V roce 2002 se stal jedním z autorů mezinárodního léčebného protokolu pro léčbu dětských akutních lymfoblastických leukemií nazvaného Acute Lymphoblastic Leukemia Inter-Continental 2002. Současně se stal předsedou řídicího výboru stejnojmenné léčebné studie. Název protokolu vyjadřuje jeho rozšíření: je dnes používán v zemích tří světadílů (např. Polsko, Maďarsko, Izrael, Turecko, Hong-Kong, Chile, Argentina, Uruguay atd.). Další země jako Rusko, Ukrajina, Kuba nebo Írán se díky přidruženému členství v této léčebné studii dozvídají o moderní léčbě dětských leukemií.

Tagy: léčba, medicína, věda, výzkum

Komentáře